Требуется открыть Лист нетрудоспособности Справка военнослужащего

ДАННЫЕ РОДИТЕЛЯ

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения

Контактный сотовый телефон

Домашний адрес

Место работы

Должность

Номер СНИЛС

Номер полиса обезательного медицинского страхования

Паспорт: серия, номер, дата выдачи, полное наименование выдавшего подразделения

ДАННЫЕ РЕБЁНКА

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения

Номер СНИЛС

Номер полиса обезательного медицинского страхования

Наименование детского сада или школы (оставьте пустым, если нет)

Лечащий врач (оставьте пустым, если не знаете)

Педиатрический участок (оставьте пустым, если не знаете)

Дата открытия листа нетрудоспособности

Заполняя форму вы даёте своё согласие с политикой в отношении обработки персональных данных

Настоящим подтверждаю, что переданные мной в медицинскую организацию сведения о состоянии здоровья несовершеннолетнего, законным представителем которого я являюсь, обстоятельствах заболевания, наименовании работодателя, необходимые для оформления листа нетрудоспособности, являются достоверными. В связи с этим принимаю на себя ответственность (гражданско-правовую, дисциплинарную, административную) в случае выявления недостоверности предоставленной мной информации, на основании которой выдан лист нетрудоспособности.